Medische anamnese

Vragenlijst

Contact

Medische anamnese vragenlijst

Komt u voor de eerste keer naar onze tandartspraktijk? Vult u dan onderstaande vragenlijst in. Deze medische anamnese lijst zorgt ervoor dat uw behandelaar rekening kan houden met uw algemene gezondheidssituatie. Tijdens uw behandeling zal uw behandelaar uw gezondheidssituatie met u bespreken en kunt u indien nodig een toelichting geven.

 

Bent u al eerder bij ons geweest maar is er iets verandert in uw gezondheidssituatie? Vult u dan ook dit formulier in.

Dit formulier geeft de tandarts een algemeen beeld van de gezondheid van de patiënt ten behoeve van de tandheelkundige behandeling.

Kies de aandoening(en) die van toepassing is/zijn:
Heeft u één of meer van de volgende allergieën?
Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige behandeling?
Ben u extreem angstig voor de tandarts?
Rookt u?
Drinkt u alcohol
Gebruikt u (soft/hard) drugs?
Bent u zwanger?
Naam
MM slash DD slash JJJJ